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超爆魔鬼经济学-第9章

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  记住,大多数污染是我们的消费活动产生的负面效应。工程学或物理学固然复杂艰深,但是要让人类改变行为则极有可能难度更大。目前限制消费活动的回报太小,对过度消费活动的惩罚也太轻。戈尔和其他环保斗士积极呼吁人类减少消费,进而减少污染。不错,这是一个崇高的使命。然而,从激励或惩罚角度看,这种呼吁的号召力并不是很强。
  而且要大众都改变行为,听起来固然令人着迷,然而令人郁闷的是,这难以做到。只要问问塞梅尔维斯就知道了。
  医生最容易违规?
  早在1847年,塞梅尔维斯解开了产褥热之谜,他被奉为英雄,对吗?
  完全相反。不错,他规定医生作完尸体解剖都要洗手后,维也纳总医院产妇的死亡率骤然下降了。然而,其他医院的医生对塞梅尔维斯的发现不屑一顾。他们甚至嘲笑、侮辱他。他们认为,仅仅洗洗手,根本就不可能防止如此灾难性的疾病发生!而且,那个时代的医生可绝不是什么谦虚的家伙,他们是不可能接受自己正是罪魁祸首这一说法的。

全球变暖问题(20)
塞梅尔维斯心灰意冷,绝望之余,开始吹毛求疵,言语尖酸刻薄。他自封为弥赛亚①,给奚落他理论的每个人贴上“孕妇和婴儿谋杀者”的标签。他的言语往往十分荒谬;个人行为也极为古怪,尤为好色。如今看来,我们可以断定,塞梅尔维斯那时已经疯了。47岁时,他被人哄骗住进了疗养院。他曾试图逃离,后又遭到强制性监禁,随后两个星期就死了,毫无美名可言。
  但是,这并不意味着他就不对。塞梅尔维斯死后,路易斯?巴斯德(Louis Pasteur)对细菌理论进行的研究,证明他是对的。此后,治疗患者之前,一丝不苟地把手洗干净已成为医生工作时的惯例。
  那么,当代医生遵循了塞梅尔维斯设立的规定了吗?
  大量的研究表明,医护人员洗手或消毒的次数之少,甚至达不到规定所要求一半的次数。而且,医生最容易违规,比护士或助手要松懈得多。
  似乎令人难以理解。在现代世界中,我们往往相信,通过教育,我们就能以最合理的方式避免最危险的行为。几乎所有公共宣传都是基于这个理念,从全球变暖到艾滋病预防,再到酒后驾驶。而医生则是医院中受教育最多的群体。
  在1999年发布的一份名为“孰能无过”(To Err Is Human)的报告中,美国医学研究所估计,因为医院本可避免的错误,每年致使44 000~
  98 000位美国人死亡,这比交通事故或乳腺癌致死人数还多,其中主要原因就在于伤口感染。那么防止感染的最好方法是什么呢?医生勤洗手。
  这份报告出炉后,美国各医院急忙想办法解决问题。就连洛杉矶西达斯–西奈医学中心(Cedars…Sinai Medical Center)这样世界一流的医院也发现,医护人员保持手部卫生的比率只有65%,还需要提高。该医院高层管理人员设立了一个委员会,以找出洗手率不高的原因。
  首先,他们证实,医生忙得不可开交,在洗手上花多少时间,相应就要损失多少治疗患者的时间。克雷格?费德(那位华盛顿的急诊室改革家)估计,每一次值班,他通常会看100多位病人。“如果按规定办事,每接触一位病人都要跑去洗一次手的话,那么仅洗手就要花掉我近一半的工作时间。”
  而且,洗手间的位置通常不合理、不太方便,病房的洗手间尤其如此,有时洗手池还会被设备或家具给挡着。与其他很多医院一样,西达斯–西奈医学中心也有装着普瑞来洗手液的设备,方便手部消毒,但往往没人用。
  同时,医生洗手率不高似乎与心理因素有关。第一个心理因素,或许可被宽容地称为认识不足。在一项针对澳大利亚儿童医院重症监护病房的为期5个月的研究中,研究人员要求医生自己记录洗手次数。他们自己报告的洗手率为73%。不完美,但也不太糟糕。
  然而,这些医生所不知的是,护士在暗中监视他们,而且记录了他们的实际洗手率:9%。可鄙!
  保罗?希尔卡(Paul Silka)是西达斯–西奈医学中心的急诊科医生,同时也担任医院的员工主管。他指出了第二个心理因素:自负。“如果你做医生已好一阵子了,就会有自负心态。”他解释说,“你会说:我不可能携带什么有害的细菌,其他医护人员才可能。”
  希尔卡和西达斯–西奈医学中心的其他领导行动了,设法改变医生的行为。他们尝试了各种激励手段:以海报和电子邮件,展开甜言蜜语式的攻心宣传;每天早晨给医生送上一瓶普瑞来洗手液;设立了手部卫生巡查队,让他们在病房四处转悠,如果发现医生按规定勤于洗手,就送上价值10美元的星巴克咖啡卡。或许你会认为,高收入的医生肯定不会为这区区10美元的激励所动。“然而,没有一个人拒绝咖啡卡。”希尔卡说。。 最好的txt下载网

全球变暖问题(21)
几个星期后,西达斯–西奈医学中心的洗手率的确上升了,但还不是十分令人满意。在联席理事会召开的一次午餐会议上,该医院的流行病学家雷克哈?墨西(Rekha Murthy)公布了上述消息。理事会联席会议大约有20名成员,其中大多数是医院的一流医生。听到报告结果,他们显然很气馁。午餐结束后,墨西给他们每个人分发了一个琼脂平板(agar plate),也就是消过毒的陪替氏培养皿,附有一层海绵状的细菌培养基。“我很想用你们的手做细菌培养基。”她告诉他们。
  他们各自将手掌在平板上按了一下,随后墨西将琼脂平板送往实验室。希尔卡回忆说,实验结果的图像显示,“有大量的细菌菌落,令人恶心,难以置信”。
  这可是该医院中最有分量的人物,是他们在告诉其他人要改变行为,然而他们自己的手居然都不干净!(而且,最令人难以接受的是,这竟然就发生在他们的聚餐会上。)
  他们不忍发布这个结果。然而,医院管理层最终决定,将其中一张满是细菌的手掌图片设为医院内所有电脑的屏保,让这令人恶心的手掌发挥督促、警示的作用。对于宣誓以救死扶伤为天职的医生而言,这种令人反感的警示比其他任何激励措施都来得有效。西达斯–西奈医学中心的医生洗手率飙升,几乎达100%。
  消息传出后,其他医院开始纷纷照搬屏保解决方案。为什么不呢?屏保解决方案成本低、简单、有效。
  结局皆大欢喜,对吧?
  对,然而……稍微再考虑一下。自塞梅尔维斯时代以来,医生就知道应该勤于消毒、洗手,那么为什么现在说服他们这么做,却要费这么大的劲儿呢?明知按规定办事(洗手)的代价如此之低,而违规办事的潜在代价(人命关天)如此之高,改变一下他们的行为为什么就如此之难呢?
  与污染问题一样,答案再一次涉及外部效应。
  如果医生没有洗手,那么受到生命威胁的主要受害人并不是医生本人。他将要治疗的病人,也就是那个有开放伤或免疫系统遭破坏的患者,才是主要受害者。病患者被感染,就是医生不洗手行为带来的负面效应,这与环境污染情形无异:开车、经常开空调,或从烟囱排放二氧化碳,都会给其他人带来负面效应。排污者不去制造污染的动机不足,医生洗手的动机也不充分。
  改变行为的学问如此之难,原因就在这里。
  改变行为如此之难,我们为此愁眉苦脸。如果我们能想出什么工程学、制度设计或激励措施,不用改变人们的行为就能达到目的,那该有多好啊!
  面对全球变暖危机,高智发明公司正是这么想的;公共医疗部门最终乐此不疲地实施的也是这种策略,并由此减少了患者在医院感染细菌的现象。其中最佳的方法包括:为看病的患者提供一次性血压袖带;在医疗设备上镀银,形成防菌保护层;严禁医生打领带,因为英国卫生部曾提及领带“几乎从没人洗过”,“在治疗患者方面毫无益处”,而且“已证明容易滋生大量病原体”。
  就因为这个,克雷格?费德多年前已改戴蝴蝶领结。在他的推动下,医院还开发出了一种虚拟现实接口,不用接触电脑设备,身穿白大褂和佩戴医用手套的外科医生就可以滚动屏幕,查看X光照片,因为电脑键盘和鼠标往往是病原体的载体,其危险性绝不比医生佩戴的领带的小。所以呢,下次当你发现自己置身医院的病房时,如果没有对电视遥控器进行全面的消毒处理,请不要动它。
  如此预防艾滋病:你根本不可能想到
  或许,当人们的行为改变带来的大多数益处将被其他人享受时,难以让他们作出改变也就不那么奇怪了。然而,可以肯定,当我们的自身利益面临损害时,我们就会改变行为,是这样吗?
  令人悲哀的是,并非如此。如果真能改变的话,那么保健食谱就总能发挥效果了(因此,也就再也不需要所谓的保健食谱了)。如果果真如此,大多数烟民早就戒烟了。如果确乎如此,受过性教育的任何人都不会成为意外受孕的当事人了。知行是两码事,截然不同,涉及个人偏好时,情形尤甚。
  我们来看非洲的艾滋病病毒和艾滋病的高发率。多年来,全球各地的公共医疗部门一直都在与这种疾病作战。他们已倡导了改变行为的各种方式:使用避孕套、限制性伙伴人数,等等。然而,近期有一位名为贝尔特兰?奥沃特(Bertran Auvert)的法国研究人员在南非主持了一次医学实验,意外地发现了一个令人振奋的结论,以至于他迅速终止了实验,立即呼吁采用这一新的预防措施。
  这种神奇的治疗手段是什么呢?
  包皮环切手术。研究发现,包皮环切手术可以降低异性*中男*染艾滋病毒的危险性,降幅之高达60%,虽然奥沃特和其他科学家还没完全弄清楚其原因。随后在肯尼亚和乌干达所作的研究,进一步证实了奥沃特的结论。
  在非洲所有地区,切除包皮的现象越来越多。“人们习惯于接受针对具体行为采取措施。”南非一位卫生官员说,“但包皮环切手术是手术治疗,手术刀是冰冷、钢硬的”。
  毫无疑问,做不做成人包皮环切手术完全是个人抉择问题。我们可不会贸然地去建议任何人作什么选择。然而,对于的确会选择包皮环切手术的那些人,我们有一句简单的忠告:在医生碰到你身体任何部位之前,请确保他们已经洗过手。
  恐怖分子的银行账户有什么特点?
  探讨有关生死的不可不知的现象……
  

疫苗、安全带和飓风(1)
第4章
  疫苗、安全带和飓风:不一样的事情,一样的逻辑
  看来毫无头绪的大难题,其解决方案竟如此令人称奇。
  人们总爱抱怨,尤其喜欢拿现在和过去比,认为现在的情形是如何如何糟糕。
  他们差不多总是错的。在你能想象到的几乎任何方面,例如战争、犯罪活动、收入、教育、交通、工人安全、卫生,21世纪比以前任何时候都要更适宜生存得多。
  我们来看看分娩情形。在工业化国家中,目前婴儿出生死亡率为
  10万分之9;而在100年前,婴儿出生死亡率则是现在的50多倍。
  当时分娩所面临的最严重的威胁,是一种往往导致产妇和婴儿双双死亡的致命疾病,叫做产褥热。19世纪40年代,欧洲最好的医院,例如伦敦产科总医院、巴黎产科医院、德累斯顿产科医院,都饱受这种病症的威胁。临产的孕妇到达医院时还是健康的,生产过后不久,就会莫名其妙地染上产褥热,最后死去。
  或许,维也纳总医院算得上是当时最好的医院。1841~1846年,医生接生的婴儿超过20 000个,大约有2 000名产妇死亡,死亡率为1/10。1847年,情形进一步恶化:死于产褥热的产妇比例已达1/6。
  就在那一年,匈牙利籍医生塞梅尔维斯成为维也纳总医院院长助理。塞梅尔维斯敏感细腻,对病人体贴入微,对他们所遭受的痛苦总能感同身受。看到产妇生产过后纷纷死去,他陷入深深的苦恼之中,于是便着了魔似的要改变这种情形。
  与其他很多过于情绪化的人不同,塞梅尔维斯能够做到把感情搁置一边,集中心思分析事实,不论是已知的还是未知的。
  他聪明地得出的第一个结论是,事实上医生对产褥热发生的原因一无所知。那些医生或许会说他们知道,但异常高的死亡率表明他们并不知情。我们来回顾一下过去就会发现,当时医生认为导致产褥热病的诸多“原因”,事实上都是彻头彻尾的瞎猜:
 
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