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专家：糖尿病性低血糖可能与脑血管病混淆
常峥北京中医医院肾病科副主任副主任医师
“糖尿病性低血糖”可能与脑血管病混淆
首先，糖尿病患者比正常人更容易发生低血糖。任何糖尿病患者，不管应用口服降糖药还是胰岛素，均可能发生低血糖反应。低血糖反应是糖尿病治疗过程中最常见，也是最重要的并发症。
当病人的静脉血浆浓度低于时，临床上就会发生出汗、心慌、面色苍白、四肢颤抖、饥饿感、软弱无力，意识模糊、头痛、头晕、言语障碍、幻觉、精神病样发作、痴呆，甚至昏迷的现象。有的病人是因为不断发生的低血糖才发现自己已经是糖尿病的。
如果去了医院，应该化验血糖，一旦发现血糖浓度《 （50毫克/分升），就说明是低血糖了。经济条件允许的话，糖尿病患者家中应自备一台快速血糖检测仪，比手机略大，只需要一、两千元，能随时知道自己的血糖调节是不是矫枉过正了。
还有就是病人吃了糖或者给予葡萄糖治疗后症状好转了，也说明是低血糖。比如这个以前就发生过低血糖的病人，爬山时吃了巧克力后就好转了。
糖尿病患者发生低血糖反应可出现神经系统表现，容易和脑血管疾病混淆， 首先因为低血糖引起生理性应激，反射性引起交感神经兴奋导致脑血管痉挛，缺血，继而出现肢体瘫痪、失语等精神症状。其二，脑组织中几乎没有葡萄糖储存，加之老年糖尿病患者本身就容易有脑血管病变，一旦出现低血糖，首当其冲的是大脑皮质受抑制，出现意识朦胧、定向能力与识别能力丧失、精神失常及言语不清。当大脑皮质下受抑制时，病人还会产生躁动不安、心动过速及瞳孔散大。如果累及到中脑，还可能出现阵发性惊厥，并很快陷入低血糖昏迷。
这些症状很可能使医生考虑到脑血管意外，如果他原来就有脑血管硬化的问题，脑血管意外也确实可以同样被诱发出来，使病情加重。比如这个病人，但后来的治疗一直是针对脑血管意外的，没有及时测血糖，也没及时纠正发病的主要病因——低血糖反应，医生确实有一定责任。
低血糖可能是糖尿病的前兆
糖尿病发病初期常常以“反应性低血糖”作掩护，很多时候会被人忽视，觉得是饿的，吃点东西就解决了，没进一步检查。其实有一部分糖尿病患者，特别是身体超重或肥胖、有糖尿病家族史的人，会在糖尿病尚未确诊时出现类似的情况，一般都是空腹时发生，医学上称为“餐前低血糖”。
造成这一问题的原因主要是病人患糖尿病后，胰岛细胞虽有损伤，但尚有一定分泌能力，只是胰岛素分泌高峰延迟，导致空腹时胰岛素水平相对较高，会出现反应性低血糖。病人觉得饥饿、出虚汗、头昏、心慌等典型的低血糖症状，此时病人会有意识地多吃以增强热量，殊不知，这样更加剧了糖尿病的发展。有些病人为此去了医院也会被当成是单纯的低血糖进行治疗，遭遇误诊误治，最终加重糖尿病。
因此，对于身体超重或肥胖、有糖尿病家族史的人，即便是年轻人，出现低血糖反应就要特别警惕糖尿病的可能，去医院做个糖耐量试验就可以发现问题了。
现在糖尿病已经是中国的高发病，最近的一次调查显示：中国目前糖尿病的发病率约为5％，糖尿病患者的人数仅次于印度居世界第二位。一个国家的人均GDP达到700…1700美元时，正是糖尿病的高发期。因为这一时期，人们的生活开始步入温饱，很多人在这一时期身体迅速发胖，成为患上糖尿病的重要诱因。中国目前正处于这一阶段。而糖尿病是很多疾病的发病基础，比如心脑血管病，因为糖尿病损坏了血管内壁，使心梗，脑梗，脑出血比没有糖尿病的人更容易发生。
糖尿病性低血糖可适当补糖
如果症状比较轻，应该立即口服50％葡萄糖液或果汁、糖水和糖类食品。如果是重症，比如这个病例里的病人，应该给予50％葡萄糖液50～100毫升静脉注射。如果是胰岛素或口服降糖药所致的低血糖症患者，应持续静脉滴注 10％～20％葡萄糖液。
原则上可以让血糖浓度宜稍高于正常范围，为了保证安全，输液期间应不断监测血糖并调整用量，一般不会发生血糖过高的问题。
为了防止低血糖症反复，应给予病人高蛋白饮食，每日分3 ～6次进餐。同时要注意，尽快消除引起低血糖症的诱因，比如口服降糖药过量、胰岛素过量或使用不当的，要马上减量、停药。
之所以这么做是因为糖尿病性低血糖的危害也是巨大的。糖尿病患者反复发生低血糖反应后会引起病情加重，甚者发生低血糖偏瘫、精神病样发作、昏迷，直至死亡。低血糖还会使糖尿病患者，尤其是老年患者的心脏供能、供氧受到障碍而产生心律失常。常见的心律失常有心房纤颤、室性早搏，此外，甚至可导致心衰和急性心肌梗死。低血糖时肾上腺素分泌增多，使血压升高，从而导致心脏、脑、视网膜、肾及末梢血管的代偿功能减退，促使这些器官的病变加重，最终造成严重后果。
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糖尿病人身上要带点糖
让糖尿病人带糖就是为了防止低血糖，特别是这个病例里的老年人，恨病吃药，又控制饮食，再加上每天运动，虽然是符合治疗糖尿病的宗旨，但也有低血糖发生的可能。
对于得了糖尿病的老年人首先要合理控制饮食，适当锻炼，少食多餐。但是一定要避免空腹活动，让病人了解低血糖症状，且常备食糖，自感不适可随时口服。当你感觉异常或怀疑自己有低血糖反应时，不要惊慌，立即测一下血糖。如果血糖低于70毫克/分钟，不要等，立即吃大约含15克糖的食物。
15克糖相当什么呢？要么是半杯糖水或桔汁；要么是3块硬糖或方糖，要么是5～6块饼干等。如果你怀疑自己是低血糖，而又不能立刻检测时，为了安全，先吃含大约15克糖的食物。
吃完后等15分钟，一般感觉会好一些。这时就不要吃个不停了，否则会导致高血糖。到15分钟，应再测一次血糖。如果仍是低的，再吃一些上述食物。如果距离下顿饭还有1小时以上，那么就再吃一点含蛋白质高的点心。如果用以上方法低血糖仍未缓解，就应该去医院诊治了。
但是要注意，应该告诉你周围的人：如果你意识丧失了，绝不能经口喂任何食物，应立即叫救护车，就近医院就医。还要注意非糖甜味剂如木糖醇、甜菊糖、蛋白糖、氨基酸糖等，不能做低血糖反应的急救食物，因为它们不是糖！
00老年人的血糖指标可适当放宽
糖尿病的治疗是个漫长的过程，应找出每个人最适合的药物和治疗剂量，避免使用作用强而持久的药物，比如“优降糖”就不适合老年患者服用。对老年糖尿病患者不必苛求血糖降至正常，忌矫枉过正，如果有其他原因或其他疾病导致食欲不振时，比如感冒发烧，得了肠胃炎，吃不了多少粮食，就应该适当停降糖药。如果哪顿饭不吃了，则餐前需注射的胰岛素就应停用一次。老年人在晚上加服降糖药或胰岛素加量时须特别慎重，因低血糖多在夜间或凌晨空腹时发生，且不易被发现。
一般来说，老年患者的血糖指标可适当放宽，空腹血糖＜，餐后两小时＜，糖基化血红蛋白＜。 60…70岁以上或有心、脑、肝、肾严重病变者可以放宽至：空腹血糖＜，餐后两小时＜，糖基化血红蛋白＜。
放宽的理由是：人在老化过程中的生理机能减退，抵抗血糖的胰高糖素、生长激素、肾上腺素分泌下降，多数病人存在着脑动脉硬化供血不足，甚至脑损伤，功能低下。
放宽老年糖尿病患者的血糖控制标准可以降低老年糖尿病人低血糖症状出现，防止因此而引起的后患。 因为老年糖尿病患者对低血糖的耐受性差，对低血糖的反应不如其他年龄患者敏感，易发生不自觉低血糖现象，而且一旦发生，一时难以纠正。
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怎么避免糖尿病性低血糖的发生
低血糖反应是糖尿病治疗不当的并发症之一。它并不可怕，只要早期发现，及时治疗，可以迅速缓解，但延误治疗却可导致严重后果。因此，所有糖尿病人及其家属都应警惕低血糖反应并熟识其症状以及自救方法。
1在医生指导下每日使用适量的降糖药治疗，并定时检测血糖，及时调整药物剂量，切不可随意增加降糖药量。
2按时定量进餐，保持生活起居有规律。当不得已需延迟进餐时应预先进食适量的饼干或水果等。
3保持每日运动时间及运动量基本不变。尽量安排在餐后1…2小时进行运动，因此时血糖较高不易发生低血糖。一般不宜在空腹时运动，如确有清晨锻炼的习惯，也应在运动前适当进食。当进行较长时间的活动如远足、郊游等，在活动结束后可适当增加饭量或适当减少胰岛素（或口服降糖药）用量。
4尽量戒酒。若非饮不可（如出席重要宴会等）也只能在血糖处于良好控制下饮少许，而且饮酒前应进食一些食物。
5易发生低血糖者应随身携带含糖食品如硬糖或方糖数颗，饼干数块等，以备低血糖发作时立即服用。记录低血糖发生的时间、次数、与药物、进餐或运动的关系、症状体验等，以便及时联系医生，调整治疗方案。
6严重低血糖反应，如神志不清等，应即送医院急诊治疗。
糖尿病治疗的“三驾马车”
饮食治疗是糖尿病治疗的重要手段之一，但单纯饮食控制只能使一部分病情较轻的患者达到血糖满意控制，对于大部分患者来说仅仅为药物治疗提供了一个基础。因此对那些单纯饮食控制不能达到治疗目标的糖尿病患者，必须加用适当的药物治疗。但用药时同样不能放松饮食控制，可以说饮食、运动 和药物是有机统一的，是糖尿病治疗的“三驾马车”。
一般来说，治疗剂量的降糖药副作用轻微，服用是安全的。再说，如果血糖不能满意控制，“高血糖毒性”对身体所造成的伤害远远超过降糖药的副作用，这样就得不偿失了。糖尿病是一种慢性代谢性疾病，目前国内外医学界对此病还没有根治的方法，良好的血糖控制和维持，需要长期坚持综合治疗，包括饮食、运动和药物。但许多患者往往看到自己的血糖达到正常后马上就放松了饮食控制，甚至停药。血糖达标后一般应维持原有的治疗。如果疑有低血糖反应，可在医生指导下适当减少服药剂量。
西药降糖药及胰岛素对于控制血糖较之中药有明显的优势，应作为糖尿病患者的首选药物。西药降血糖作用迅速，但在改善临床症状方面效果不理想，临床上常遇到不少患者服用药物后血糖水平正常，但全身症状仍然存在，如四肢末梢麻木感、皮肤瘙痒、口干口渴、腹胀不适、便秘腹泻、眼花头晕、视物不清等糖尿病并发症的表现。中医药通过辨证，针对患者病情采取个体化的多种疗法可以使患者血糖控制稳定而持久，提高生活质量，减少或延迟并发症的发生。因此中药可配合西药使用。
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