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笔者就政府组织引导，以县为单位统筹管理，多方筹资，农民以户为单位自愿缴费参加，各级政府财政补助，以大病统筹为主兼顾门诊；在县域范围内实施农民看病“一卡通”，计算机管理，无审批程序，即诊即报，委托商业保险机构承办支付业务等方面出现的一些新矛盾、新问题进行分析，并提出相应对策。
关系1一卡通与农民择医自由度
所谓“自由择医”，就是参合农民持有效的合作医疗证件，可在县域范围内自主选择新型农村合作医疗定点医疗服务机构，为其提供医疗服务（也称“一卡通”），不受逐级转诊制度的约束和限制。这样做方便了农民的就医和医疗需求，提高了农民参保积极性，也防范了一些因盲目截留病员而引发的医疗纠纷和医疗事故。“以县为单位”的“一卡通”试点，收到很好的效果，但也引发了一些新的问题。
农民择医自由度大了，“一卡通”方便了群众，到哪里都能看病。而医疗单位则失去了对医疗费用控制的自主性和自律性。传统合作医疗是以乡镇为单位的管理模式，资金是自筹自用，超支自补自贴。因此，乡镇医疗机构有主动控制费用增长的意识，层层审批，级级把关，否则，入不敷出，就要承担亏本的责任，经济上就有损失。这对经济不富裕或比较困难的乡镇卫生院来讲是一个不小的负担。但群众就医自主权受到极大限制，故传统合作医疗无生命力。而新型农村合作医疗实行“一卡通”的试点，合作医疗基金是以县为单位统筹管理。定点医疗机构不承担超支责任，因此，在“经济效益”观的支配下，促使短期内门诊病人、住院病人费用都有较大幅度提高。这里有合理业务增长，如新型农村合作医疗刺激医疗消费，但也有过度服务和过度消费等问题。过度服务是指定点机构受利益驱动，过度提供与病人病情不相称的医疗服务，如滥检查、滥用药、滥收费等。过度消费是指参合农民盲目选择大医院进行门诊或住院，接受一些不需要、不合理的医疗消费服务。这样不仅导致农民自付费用有所提高，引起参合农民新的不满，影响次年农民自愿参保的积极性，而且基金使用也呈明显上升趋势，长期下去，势必带来基金使用风险。
面对这样的新矛盾、新问题，要强化对定点医疗机构的管理。一是积极探索单病种费用控制制度。二是进行“三合理”教育和检查，在“合理用药、合理检查、合理治疗”的教育、规范和检查中提高医疗机构的自律性。三是实行门诊收入和住院收入总量控制制度，根据物价、价格等消费指数，规定每年门诊费用和住院费用的增长幅度，住院费用和门诊费用增幅均控制在10％以下，以低于GDP的平均增幅为度。对严重失控，屡教屡犯的定点机构应严格检查，必要时取消其定点机构的资格。
关系2基金大量“结余”与参保农民享受不足
新型农村合作医疗不同于传统合作医疗的筹资渠道，始终强调政府的主导作用，所筹资金的大部分也来自各级政府，这是强制性的。而对农民则强调自愿的方式。基金筹集上有保障，在支出使用上，按照各地制定的《管理办法》实行。但在制定这个办法时，从不同的指导思想和利益出发，以及测算水平，造成报销比例上有很大差别，仅从住院报销上说，有“0”起报，有“300元”“500元”起报，各报销段比例亦有很大差别。在农民合理医疗消费上，有1万元报5000～6000元的，而有的报2500～3500元；有2万元报1万～12万元的，而有的报7000～8000元；有的报销封顶线控制在2万元，甚至更高，而有的仅报8000元，其余都自理。这样明显的差别，使基金出现大量结余的不合理现象，一般都在25％～35％，甚至更多。这样会产生几个后果，一是“基金结余”使农民的合法合理权益得不到保障，享受不到应得福利，农民不满意；二是基金大量结余，容易给地方领导错觉，以致误导，认为基金够用了，甚至用当年结余冲抵来年拨款的现象，减轻属地政府应承担的责任；三是基金大量结余，会给管理机构产生非分之想，想方设法将基金用于编造出来的什么“服务”上，偏离“保大病、防致贫”的方向，实质上是削弱基金的功能。更有甚者，公然将基金挪作他用，这将是不能容忍的错误。书 包 网 txt小说上传分享
探讨篇：怎样理顺新型农村合作医疗中的六对关系（2）
这个问题一定要解决好，才能取信于民，才能保障参合农民的受益权。政府在继续加大基金封闭管理的同时，切实履行起政府的责任，按年度、按序时，足额拨付财政补助资金。决不能出现“先拨后抽”“结余抵来年”的错误做法。
关系3保险机构承办与非商业保险
商业保险公司介入，参与合作医疗的管理和运行有其积极一面。打破了政府筹钱，卫生部门管钱又用钱的旧模式，形成了一种“政府筹资、卫生管理、保险兑付、群众监督”的新模式。这种模式在一定范围内被赞许和推广，也确实收到一定效果。如群众一般不再担心钱被卫生系统内部消化了，保险公司有资金兑付管理的经验，政府相应减少了管理的成本等等。但也出现了一些问题，如兑付不及时，服务态度不好，推销其他保险，也有群众认为商业保险是赚钱的机构，对基金使用产生新的疑虑。
在江苏省，有多家保险机构参与新型农村合作医疗运行管理。笔者认为主要问题还是资金使用透明度不高，甚至无透明度，和其他类保险混合运行，不能及时兑付，占用合作医疗基金在体外循环；账目处理不及时，月拖、年度账也拖，长时间不结账，使合作医疗经费使用的检查节点、使用情况（兑付、结余）始终没有一个准确数字，跨年度结账，更是给基金管理使用带来很大风险。
商业保险介入，意在抢占地盘，借势扩大影响，推销其他产品，而且在基金的使用上，运用合理，获取利润。这在商业保险活动中无可厚非，也符合市场经济对资本效益最大化的原则。但合作医疗则不行，新型农村合作医疗是政府主导的广大农民享受的一种福利，所筹集的全部基金（包括因此产生的银行利息）都应用于农民患者。
商业保险公司介入新型农村合作医疗，是一个战略选择，思路和方向是可取的，但必须遵守以下规则：一是新型农村合作医疗应与其他任何形式商业保险品种严格区别开来。二是新型农村合作医疗的兑付基金必须单独建账，也不能列入商业保险业绩。三是基金转入不能视同保费收入而产生有关税费，基金利息收入只能作为基金的增值部分，不能作为保险公司盈利，也不能用基金结余部分购买商业保险。四是在与保险公司的签约中还必须加上一条：新型农村合作医疗基金使用必须透明，账目月结月清，政府和相关职能部门有权随时查阅和审计账目，不得以任何借口（如商业机密）阻挠。五是商业保险公司必须遵守社会保险法则，按社会保险的原则和要求承办新型农村合作医疗基金支付业务，而不能按照商业保险的潜规则进行运作，这是我们必须始终坚守的“底线”。
从目前情况看，商业保险介入，处于探索阶段，还未形成一整套规范的制度。我们认为目前不宜大规模推广。
关系4“自愿参加”与“筹资难”
以户为单位，自愿参加和保大病需要一定参保面才能托起来之间是一对矛盾。与此矛盾相关，还有“保大病原则”和广覆盖之间的矛盾；只报住院费和兼顾门诊小病之间的矛盾；只建统筹账户和也建家庭账户之间的矛盾。
每年筹资，为了达到参保率指标要求（年年提高，都在争取“率先”指标），逼急了往往出现虚假、分摊、垫资、贷款，各种名堂都有，上面的钱“套来”了，下面的人头还没落实。一年二年尚可，年年如此，干部群众意见都大，也深感疲惫，普遍存在厌战情绪，而且筹资的行政成本太高，往往被忽视，对政府决策产生错误的信息导向，这在全面取消农业税时期，很难取得一致意见，不是用“认识”高低所能解释的。
这个矛盾因区域经济水平不同，筹资数额不同，管理制度不同，群众习惯不同而有诸多争论，产生诸多各不相同的规定。新型农村合作医疗的本意是要解决广大农村群众“因病致贫、因病返贫”的问题，也就是要保大病，但实际参保农民中生大病住院的毕竟只有3％～5％，而95％以上的参保农民长期交费，而未住院就有吃亏感觉，我们不要不切实际地用一种高尚思想境界来要求农民都具备“互助共济”的理想。而应从现实的角度兼顾公平。“筹资难”已说明了问题，或者说在基础好、大众认知度高的地方，主要实行“保大病”，而在认知度不高、基础较差的地区，就需要我们在制度设计上来一个“实事求是”。。 最好的txt下载网
探讨篇：怎样理顺新型农村合作医疗中的六对关系（3）
新型农村合作医疗仍是一种互助共济模式，但作为社会保障制度的一种过渡形式，我们必须坚持“自愿参加”的要求，任何强制性行为都会造成新的社会矛盾，把好事办砸。但是自愿并不是放任自流，没有参保总量的盘子，大病补偿就不可能实现。这不能仅仅停留在宣传不够的说法上，可能也有制度设计上的问题。
家庭账户，以户为单位，户内统筹使用，用于小病门诊费用，提高受益覆盖面，调动农民参保积极性。设立家庭账户必须坚持一个原则：即只能将农民个人缴费的一部分纳入家庭账户，各级财政补助资金不能进账户。家庭账户资金节余可结转下年使用，但不能冲抵下年缴费。无病的情况下，是一个储蓄形式，增加健康投资的意识。这样做，尽管使大盘子统筹资金有所减少，但随着政府投入增加，保大病的要求也是肯定能做好的。
关系5系统内运作与开放型社会
所谓“系统内运作”，是指新型农村合作医疗定点服务机构基本上锁定在卫生部门下属的公办医疗机构。从乡镇到县到市以上基本上如此。甚至存在有意识地排他性政策，这样做既不符合社会主义市场经济对服务业开放的一般要求，也不符合公平、公正、公开竞争的市场规则。不给非公办机构为农民提供服务的机会，也就使公办机构失去了紧迫感和危机感，这对事业对社会都是极为不利的。
在新型农村合作医疗这个问题上，要允许民办医院成为定点医院，前提是民办医院必须严格遵守新型农村合作医疗的有关政策规定和有关制度要求。其次要健全制度。民办医院成为定点医院以后，我们要从健全外部制度和内部制度两个方面着手，建立健全一系列、一整套行之有效的管理制度，加强对民办医院的约束和管理。第三要加强教育。要对民办医院进行全员培训，加强卫生行风、医德医风和职业道德建设，加强正面宣传教育，积极引导民办医院参与服务和竞争，杜绝各种不规范、不公平的医疗服务行为。第四要严格处罚。要与民办医院签订服务合同，明确违约责任，加大查处力度，确保民办医院不偏离新型农村合作医疗正确的运行轨道。
关系6用药目录与医院等级
制订《基本药物目录》是贯彻新型农村合作医疗“保障适度”原则的一项重要措施，是科学合理确定合作医疗支付范围，维护参保农民合法权益的重要手段。这个目录在一定意义上规范了二级以下医院的用药范围，为“合理用药”上了一个框，有利于“三合理”的实现，确保用药90％以上在目录范围。
但是对转诊到三级医院就诊的患者来说，因病种不同、病情轻重状况不同等多方面原因，可能会出现多数用药在目录范围外的状况。也就是说多数用药（尽管也是合理用药）都不能得到合理的报销。一般来说，转诊到三级医院有相当一部分是迫不得已，本身病又重，花钱要成倍增加，这时再不能报销医药费，或报的部分太少，比例太低，必然有雪上加霜之感，必然出现因病致贫现象，必然引起这部分患病群众强烈不满。
因此，制订适合三级医院的用药目录十分必要，也符合“保大病，防止因病致贫”的原则。一般来说，参合农民因病情需要转到三级以上医院接受门诊或住院治疗，其用药目录可以考虑扩大到城镇医保用药以内，不受新型农村合作医疗用药目录所限制。但是用药目录扩大以后，原则上不能再有群众自费方面的服务。
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