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“好，那我可记着了。”
谷新悦的话虽不多，但是却爽快的答应了。
解决了ppt制作的问题以后，陆晨便重新投入到病例的筛选工作中。
……
而在规培楼寝室的另一边。
谷新悦在接受了陆晨的请求后，便收到了一封来自于京华电生理协会的邮件。
他现在已经是电生理协会的普通会员了，平时偶尔会收到协会发的邮件。
“尊敬的各位会员，下周天，京华电生理协会将举办一场学术交流会，届时欢迎各位会员踊跃参加。车费自理，有食宿。”
“电生理交流会？”谷新悦摸了摸下巴，“我一定要去看看了。”
这种学术交流会，一般都是学术前沿知识的交流。
对于谷新悦来说，这绝对是一个涨见识的好机会。
他非去不可了。
……
……
一夜无话。
翌日。
今天陆晨是夜班。
所以他早上查完房以后，便可以回寝室休息。
好好养精蓄锐，准备晚上的夜班。
来到科室，孙果果带着众人查完房。
刚回到医生办公室，陆晨便看到医院慈善会来人了。
他们此行的目的，主要是为了来调查那个主动脉夹层的病人。
如果患者的情况属实，那么他们就会减免患者的部分费用。
整个审核的过程，比较顺利。
主动脉夹层患者的资料很详细，慈善会的调查通过了！
最后可以减免大约30％费用。
这对于动辄几十万的手术费用来说，应该算是很大的比例了。
不过，这还要看患者家属，能不能凑出剩下的手术费。
只要家属能凑到剩下的费用，患者就能立刻转科手术了！
……
解决完慈善会的事宜，陆晨准备离开科室。
突然，李瑶又回到了科室。
她最近来科室的时间，比之前要多得多了。
她走进医生办公室，看了眼正在工作的众人。
“心内三区请了一个全院大会诊，陆晨，你陪我一起去参加吧。”
说完，李瑶便迈步离开了。
陆晨正准备离开，听到这话，只能暂时留下来。
看来得等参加完大会诊，才能回寝室了。
“师弟，快去吧，这可是个学习的好机会。”一旁孙果果小声道，“全院大会诊，心内八个区，每个区都会去人，而且医院其他相关科室都会有人参加。”
陆晨点了点头，同时心中却是思索道，“这是什么样疑难杂症的病人，居然如此兴师动众？”
他在京华二院，还是头一次遇到全院大会诊的病人。
一边想着，陆晨一边跟着李瑶老师下楼了。
……
全院大会诊的地方，在四楼的示教室。
这个示教室可以容纳两百多人，是专门给心内科准备开各种会议的教室。
四楼一整层楼特别大，主要分为两个区域，右边的心内科CCU病房，以及左边的导管室。
在CCU和导管室之间，还有一间大教室，那便是心内科的大示教室。
陆晨套上鞋套和帽子，跟着李瑶走进了示教室。
示教室里已经有不少人在，大家的交谈声不绝入耳。
陆晨还见到了谷新悦，他坐在第二排，地理位置相当得好。
李瑶和心内其他区的老师都打了招呼。
十分钟后，参加的人来得差不多了。
主持这次全院大会诊的心内三区杨主任，缓缓走上台，开始发言。
“感谢大家在百忙之中，抽空来参加这次的全院大会诊。这次的病例很棘手，患者多次入院，病情反复，目前的诊断尚不明确，涉及到多个学科，我思考再三，才请了这次的全院大会诊。”
“希望大家集思广益，给我们科的这个病人提出一个可行性的诊断和治疗的思路！”
“下面有患者的管床医生王鹏，给大家介绍患者病史。”
一个年轻的医生走上台。
他身材消瘦，约莫一米七，嘴角还留着一抹淡淡的胡须。
台前屏幕上，显示出患者的病史资料。
王鹏的声音也随之响起。
患者，女性，54岁。
因“突发胸闷4小时”入院。
入院前3月，曾因“下壁心肌梗死”在当地医院溶栓治疗（具体诊治过程不详），后行急诊冠状动脉造影示前降支近端闭塞。
术后第三天，患者住院期间腹痛后解出柏油样黑便约200g，大便隐血（＋＋＋），查血红蛋白97g/L，症状好转后出院。
2月后，患者因“黑便2次”，再次入我院消化内科。患者入院后第9天开始出现头痛、呕吐、视物模糊，行磁共振成像检查示，右侧枕叶、海马区出血性脑梗塞。
……
“从一元论角度出发，该患者多次动脉栓塞及消化道出血的可能病因？”
听完王鹏的描述，陆晨便觉得这个病人不简单。
一会儿栓塞，一会儿又是出血。
看上去，这是完全矛盾的两种东西。
难怪要请全院大会诊！
陆晨一时半会儿，没有想出什么任何可能的诊断，以及治疗方法。
第201章 临床思维
王鹏讲述完患者的病史之后，便开始给出各种辅助检查的结果。
比如冠脉造影、胸腹部CT、心电图以及实验室检查等指标。
王鹏道：“一个患者同时出现了心肌梗死、脑梗死，以及消化道出血，这是极为罕见的，希望众位老师能提供一个诊断或者治疗的意见。”
接下来，在座的众人有一个短暂的思考时间，然后就会开始集中讨论。
陆晨很快便看完了，患者所有的辅助检查结果。
一旁，李瑶突然小声道：“陆晨，你发现这个病例，有几个奇怪的地方没？”
陆晨眉头一挑，李老师又开始提问了。
又开始了她的“查房”模式！
他没有着急回答，再次仔细看了相关的辅助检查，缓缓道：“患者确诊为心梗，冠脉造影前降支闭塞。但是将血栓抽吸出来之后，并没有看到血管有狭窄，相反她的血管十分光滑！”
“结合患者既往无高血压、糖尿病、高血脂症等冠心病的危险因素，可以判断，患者并不像常规那种斑块破裂所致的心梗。”
我们常说的急性心肌梗死，是在血管有基础病变的情况下，血管狭窄、斑块破裂，然后形成了血栓堵塞了血管，导致心脏缺血缺氧，最后发生了心肌的坏死。
但是这个病人很奇怪。
只有血栓形成，并没有看到血管狭窄以及斑块破裂，所有并不是常规意义上的心梗。
“嗯，不错。”李瑶点点头。
通过冠脉造影的结果，来判断血管情况，对于成熟的介入医生很简单。
但是陆晨身为一个刚上研一的学生，能判断出这一点，实属不易。
陆晨继续道：“老师，我还注意到一点，王鹏老师没有讲出来的，但是他做的这张PPT里写了患者的家族史，她的姐姐在十岁时因‘鼻出血’死亡。我感觉这一点，应该和患者在术后反复消化道出血有关。”
有出血的家族史很常见，但是因为这个死亡，那就罕见了。
李瑶满意地笑了笑：“很好，看得很仔细，这个鼻出血的确有问题。”
“还有一点。”陆晨顿了顿。
“嗯？”李瑶眼中露出一丝诧异，“你别停，继续说，把你知道的都说出来。”
陆晨点了点头，继续道：“虽然我看不太懂患者的颅脑MRI图像，但是从报告中可以看到，患者的血管是没有什么问题的，只有右侧枕叶和海马区有脑梗塞的病灶。”
“换句话说，患者的心脏血管和颅脑血管有点儿相似。”
“怎么个相似法？”李瑶笑了笑。
她看着陆晨认真的模样，甚是欣慰。
陆晨正色道：“心脏和颅脑的血栓都不是自己长的，而是从别的地方来的！”
很简单的一个道理，一根血管发生了堵塞，有两种可能。
第一种可能，这根血管本身出现了问题，比如血管壁的斑块破裂，形成血栓，堵塞血管。
第二种可能，这根血管本身没有任何问题。血栓是从身体别的地方，通过血液循环来到了这个位置。
这个患者心脏和颅脑的血管没有任何问题，造影和MRI结果都显示血管十分光滑。
唯一有可能情况就是，血栓来自于身体的其他部位！
“那你觉得是从哪里来的呢？”李瑶询问道。
“最常见的可能，应该是房颤导致心房的血栓，血栓脱落导致心脏血管和颅脑的梗死。”陆晨皱眉道，“不过这个患者并没有房颤，所以应该不是房颤导致的，至于别的可能，我就不知道的。”
陆晨的临床经验十分有限。
他所能想到的，便只有房颤导致血栓的这一种可能。
“嗯，不过你分析得已经很好了。”李瑶笑道，“一般的住院医师，甚至年轻的主治医生，可能都没有你的临床思维厉害。”
陆晨笑着挠挠头，赶紧拍了一个马屁：“还是老师教得好。”
虽然是拍马屁的话，但是陆晨也的确从李瑶这里学到了很多。
李瑶每次查房，必然会问到一些很难的问题。
她的原则，就是不问简单的问题。
要问，就一定要把他们难到！
经过这种折磨，陆晨痛并快乐着，他的临床思维能力也在飞速提高。
……
思考的时间结束，集体发言的时间开始。
心内科的住院总李庆华，第一个站了起来。
他示意王鹏将话筒递过来。
“这个患者很明显是异位的血栓造成心梗和脑梗，会不会是房颤导致的血栓啊？”
李庆华的发言，和陆晨想的一样。
“李老师，患者所有的心电图显示，她是没有房颤的。”王鹏道，“所以房颤导致的血栓不太可能。”
“24小时的动态心电图做了吗？没有？”李庆华道。
“做了，没有发现房颤。”
李庆华微微点头，放下话筒，坐回了原位。
第二个发言的医生，是风湿免疫科的一个副主任医师欧阳靖。
他站起身，从李庆华的手中拿到了话筒。
“患者是一个中老年女性，慢性病程，反复多脏器动脉血栓栓塞（心脏、脑），消化道出血。”
“我目前考虑反复多发血栓形成的原因有这么几点。”
欧阳靖的气场非常大，他一开口说话，所有人都屏气凝神，仔细聆听。
示教室中，安静得落针可闻。
“第一，血管病变，比如血管炎，但是患者无血液系统、肌肉关节、肝肾功能等多脏器受累表现，免疫相关抗体均阴性，故暂不考虑结缔组织病继发性血管炎。”
“患者的胃镜提示十二指肠丛状毛细血管扩张，微血管受累，在系统性血管炎中多见于ANCA相关性血管炎、结节性多动脉炎、白塞病。该患者无系统受累表现，ANCA阴性，暂不考虑ANCA相关性血管炎、结节性多动脉炎。该患者有多级血管受累，血栓与出血同时存在，考虑白塞病可能性大，需追问患者口腔溃疡、生殖器溃疡的情况……”
陆晨刚刚只想到了一种房颤血栓的可能。
但是风湿免疫科的老师，一下子就举出了这多大的鉴别诊断。
风湿免疫科，可以说是最容易出现疑难杂症的科室。
陆晨听得极为认真，虽然有些地方听不太懂。
血管炎、结节性多动脉炎、白塞病……
他还是在自己的小本本上记了下来。
“另外，患者还有抗磷脂综合征的可能，该患者抗心磷脂抗体阴性，血小板正常，但仍不除外该病，需追问患者有无反复流产史，并完善血沉、抗β2－GP1、狼疮抗凝物进一步明确。”
“除此之外，还有其他的易栓症，患者有鼻出血死亡家族史，应完善抗凝血因子Ⅲ、凝血因子Ⅻ等检查进一步除外遗传性凝血纤溶异常或血管病变。”
“好了，我就说这么多了。”风湿免疫科的欧阳靖副主任医师发言完毕。
他的这番分析，引起了众人的热烈讨论。
这时候，王鹏重新站上了讲台，道：“欧阳老师的发言特别好，把易栓症的鉴别诊断梳理了一遍，这其中，我们询问过患者的相关病史，她并没有口腔溃疡、生殖器溃疡，也没有反复流产史，相关风湿免疫指标都是正常的，初步排除了风湿免疫相关的疾病。”
欧阳靖的发言很精彩，开拓了众人的思路。
但是王鹏的话，却直接排除了免疫相关的疾病。
在座的众人，又陷入了沉思。
这时候，血液科的徐忠煌主任医师，拿到了话筒。
“我看大家都在分析栓塞出现的可能原因，是不是忘记分析患者多次消化道出血的原因？”
陆晨竖起耳朵听了起来。
他的直觉，患者多次的消化道出血，肯定是有问题的。