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范志平一直在关注群里的消息，以防漏掉一些有用的信息。
他多么希望能看到“陆教授”的再次出现！
犹记得上次在急诊科，就是陆教授一眼看出了低钾血症！
就在众人沉默之时。
一个顶着“京华电生理”前缀的ID发话了。
京华电生理闵晓波：“范医生，患者是否有肺部疾病？比如慢阻肺？”
正在时刻关注群消息的范志平，面色一喜。
虽然上次那个陆教授没有发言，但是这个头顶着“京华电生理”的闵医生，应该也是京华电生理协会的专家！
范志平连忙回复道：“胸部CT结果出来了，患者有慢性支气管炎、慢阻肺。”
正躺在值班室的闵晓波，看着手机里弹出来的消息，微微一笑。
果然不出他所料！
他继续在群里回复道：“我目前考虑肺心病，或许是慢性阻塞性肺疾病患者存在低氧血症，西地兰使用增加心肌耗氧量，从而加重心肌缺血症状。”
看见闵晓波的回话，范志平眉头一皱。
即便是肺心病合并心衰，用西地兰也不会出现这么的副反应吧？
范志平在群里发了一句：“闵教授，我还是不太明白您的意思。”
躺在值班室的闵晓波，坐起身。
顿了顿，开始组织语言，然后发在群里。
“患者入院时心电图示快室率房颤并频发室早，按理说用西地兰是合适的。”
“但是患者肺部CT提示慢支炎、肺气肿，应该是肺心病合并了右心衰，血液淤积在体循环，此时静推西地兰后，其强心作用，左心射向全身的血液减少，包括心脏本身及冠脉是缺血的，而右心射向肺部的血液是增多的。”
“但左房大，左房压高，回流入左心的血液减少，血液淤积在肺部，无形中继发了左心衰，出现了胸闷、胸痛、呼吸困难，呼气相为主的哮鸣音和双下肺湿啰音。”
“这些都是左心衰的表现，经给予利尿平喘等治疗后症状缓解，复查心电图还是房颤、频发室早，但普遍导联ST段压低、T波倒置，出现了心肌缺血的改变。”
“个人认为就是静推西地兰后，继发性左心衰，导致冠脉供血不足。”
范志平看着这长篇大论的发言，不得不佩服大医院的专家啊！
够细致！
够精彩！
并且有足够的说服力！
群里立刻出现了“拍马屁”的一群人。
“点赞，闵教授的分析让我醍醐灌顶！”
“闵教授厉害！这都能分析出来！”
“谢谢闵教授指点！”
陆晨也不得不承认，这是极为精彩的一段发言。
如果没有扎实的理论知识，绝对不会有如此思维清晰的判断！
但是，陆晨发现了其中的一处“硬伤”。
按照闵晓波所说，患者不仅有左心衰，还有右心衰。
左心衰，以肺循环瘀血为主，表现为呼吸困难。
右心衰，以体循环瘀血为主，表现为颈静脉充盈、双下肢水肿。
但是在范志平的病史描述中，患者入院时，并没有任何右心衰的体征！
这就是矛盾之处！
“嘟嘟嘟……”
微信的提示音又响了起来了。
范志平笑着低头看去。
咦，是陆教授！
他终于发言了！
第131章 真不愧是陆教授啊！
“范医生，我说下我个人的看法。和闵医生的诊断不一样，我觉得还有另外两种可能。”
啥？还有另外两种可能？
陆晨的发言刚出现在群里，便引起了群里众人的注意。
他们抓耳挠腮，一种诊断都想不到啊？
这陆教授出马，一下子就是两种可能？
陆晨的这番发言，甚至还引来了一些吃瓜群众。
比如凤梅县人民急诊科的张伍龙。
当初就是他邀请范志平，加入这个京华电生理的微信交流群。
急诊科刚好清闲了一阵子，他刷手机正好看到了群里的这一幕。
“呦，这是两个京华电生理协会的会员开始battle了？”
毕竟上一次是陆教授在帮助了他，张伍龙还是很希望陆晨能够取胜。
不过，刚才这个病例，张伍龙也看了眼。
他觉得，闵教授的诊断分析似乎很有道理啊！
陆教授还能整出什么新活儿？
所有人都期待着，陆晨接下来的发言。
……
“请问患者的心脏超声做了吗？”
陆晨的信息一出现在群里。
范志平便抓起手机，立刻回应道：“陆教授，患者才刚来科室，还没来得及做。而且我们小医院，没有床旁心脏超声，只能等患者状态好一些，明天或者后天让他去做。”
闵晓波注意到了陆晨在群里的发言。
“心脏超声？他要看心脏超声干什么？”
范志平也很好奇，陆教授还有什么高见？
刚才闵晓波讲得很明白，他的理由已经说服了群里大多数人，当然也包括他。
……
陆晨心中暗忖：“还没做心脏超声吗？那这就不太好确诊了啊。”
之前，他仔细查阅过范志平发出的两张心电图。
其实，仔细观察这第二张的心电图。
还是能发现很多端倪。
心电图提示广泛的T波倒置，avR导联T波直立，V3、V4导联T波倒置最深。
T波的压低是不对称性的，而且，它的向量指向心尖部！
患者的肌钙蛋白正常，仅仅用冠脉缺血难以解释这么广泛的T波倒置！
这也是陆晨发现的第二个矛盾之处！
联想到患者被静脉推注西地兰后，出现了胸闷加重的情况。
陆晨想到了有两种可能！
“心电图有st段逆向性抬高和压低，考虑心肌肥厚所致。如果患者是肥厚型梗阻性心肌病，西地兰强心后，会加重了心室流出道的梗阻，使心排血量减少，并进而导致脑、冠状动脉等的灌注不足，表现位胸痛、胸闷、呼吸困难，也就是心衰的症状加重！”
当闵晓波看到陆晨在群中的这段发言时，眼神猛地一亮。
对啊！
这张心电图，的确有肥厚型梗阻性心肌病的可能。
肥厚型梗阻性心肌病的患者，在使用西地兰后，胸闷、胸痛的症状会加重！
这就相当于一根水管堵住了，你还要给它加大马力，给它更强的压力。
这不仅出不了水，还有可能会损伤水管。
只要是心内科的医生，几乎都知道患者有肥厚型梗阻性心肌病时，西地兰是禁用的。
但是，当患者使用西地兰出现胸闷症状加重时，却很少人会想到这是肥厚型梗阻性心肌病！
难怪陆晨问患者有没有做心脏超声。
肥厚型梗阻性心肌病一般都是通过超声来确诊的，胸部CT是看不出来的。
闵晓波有些懊恼，这么简单的知识点，他怎么没想到啊？
群里其他科室的人可能不太能理解这种心情，但只要是心内科出身的人，此时的心情都和闵晓波有些类似。
一个明明很简单的问题，但是绞尽脑汁，怎么都没有想到。
然后经过别人点拨一下，立刻就恍然大悟！
这种感觉，带着几分懊恼，又带着一丝欣喜。
……
急诊科的张伍龙有些疑惑，他不太明白这些心内的专业知识。
不过陆晨说完之后，群里半天没人回应。
难道陆教授马失前蹄了？
就在这时，范志平又发话了。
“陆教授，这是第一种可能，您不是说还有第二种可能吗？”
其实当他看到肥厚型梗阻性心肌病几个字眼时，就知道陆晨多半是对的！
他是这个患者的接诊医生，他有最直观的感受。
根据患者的症状、体征以及辅助检查结果，肥厚型梗阻性心肌病的概率非常大！
不过心中刚生起了这种想法，他便又想到了陆晨所说的。
有两种可能的诊断！
范志平刚刚认定了肥厚型梗阻性心肌病的诊断，现在又动摇了。
全都是因为，陆晨说的有两种可能！
群里很安静，大家都在等待着陆晨的下一种可能性。
闵晓波坐在值班室中，表情异常严肃，他同样期待着的陆晨接下来的发言。
肥厚型梗阻性心肌病是他没有想到的，但他不是很服气。
这个知识点很简单，只是被他忽视了而已。
他倒是要看看，这个同为京华电生理协会精英会员的陆晨，还会说出什么令人信服的诊断？！
……
心内八区。
到了下班的点，玥站起身，伸了个懒腰。
最近江清妍都去技能中心训练了，她不太想一个人去食堂吃饭。
“陆晨，中午一起去吃饭呀。”
“噢，我还有点事，要不你先去吧，不用等我。”
陆晨拿着手机，头也不抬的，在编辑信息。
这段话，比较长。
陆晨检查了一遍，没有错别字，便发送了出去。
“第二种可能，应激性心肌病。诱因可能是慢性阻塞性肺疾病，因为慢性阻塞性肺疾病本身就是缺氧，易导致心率快、交感兴奋，容易释放大量儿茶酚胺物，特别是绝经后的老年女性，更容易在此基础上发生应激性心肌病！”
“西地兰类似儿茶酚胺物（多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素），使用后，会加重病情！其次，应激性心肌病基底部运动亢进，心尖部收缩力减弱，与流出道梗阻型肥厚型心肌病相当类似。”
“我的意见，先做心脏超声，排除有无肥厚型梗阻性心肌病；若无，再做冠脉造影，明确有无应激性心肌病。”
如果说，对于陆晨所说的第一种可能，闵晓波可能还不太服气。
那当陆晨说出应激性心肌病时，他整个人先是面露疑惑，然后便是惊愕，最后只是无奈地摇摇头。
结合这个病例，应激性心肌病的诊断，有理有据，让人信服！
在怎么的，他是不会想到应激性心肌病这个诊断！
“他到底是谁？”
闵晓波不得不重新审视，这个叫陆晨的精英会员。
……
当陆晨在群中发完言之后。
微信群里便炸开了锅。
所有人都没想到应激性心肌病。
但是大家听完陆晨的分析，都觉得很有道理啊！
诊断不出来这个病，但是不妨碍对于疾病的判断力。
“陆教授分析得太好了！”
“我也是心内科的！虽然陆教授说的病我都知道，但就是联想不到一块去啊！”
“范医生，等患者症状好了，赶紧把患者推去做检查！真期待患者的最终诊断！”
这群人啊，真是把墙头草！
范志平不得不发出了一声感叹。
“真不愧是陆教授啊！”
第132章 落荒而逃！
在这个病例中，陆晨不仅给出了完整的诊断，还给范志平提供了完整的诊疗思路。
先做心脏超声，排除肥厚梗阻性心肌病；再做冠脉造影，排除应激性心肌病。
“小方，等患者状态好一些，就带她出去做一个心脏超声吧。”范志平朝一旁的方勇道。
方勇正在写病历，见状疑惑道：“主任，您之前不是说患者是冠心病，做检查先不急吗？”
范志平收起了手机，轻轻咳嗽了一声：“是这样的，我刚刚又分析了一下，患者很有可能是肥厚梗阻性心肌病，这种心肌病的治疗用药有一些禁忌，所以要尽快确诊！”
“肥厚性心肌病？”方勇一愣，然后又恍然大悟，“原来如此啊，难怪我们用了西地兰之后，患者症状加重了！”
“所以我们要尽快诊断清楚！”范志平点头道。
“嗯，争取明早我就带她出去做检查！”方勇笑了笑，“还是主任厉害啊，一下子就想到了肥厚性心肌病。”
“这个……”范志平老脸一红，幸好他皮肤黑，不易发现，“你多看多学，这个病例还是很典型的。”
“好的，主任。”
……
“恭喜，获得来自范志平的感谢值＋1！”
“恭喜，获得来自闵晓波的感谢值＋1！”
“恭喜，获得来自张伍龙的感谢值＋1！”
“……”
“恭喜，收到来自于松北的感谢值＋1！”
“恭喜，系统升级完成度达到5％！”
随着一阵系统提示音的响起，陆晨先是一愣，随后眼中露出惊喜之色。
直到系统提示音停止，他一共收获了23点感谢值！
通过这一次心电图的判断，居然能获得如此多的感谢值。
这比宣教获得的感谢值还要多，而且还是获取同行的感谢值。
更为关键的是，系统升级完成度也上涨了！
陆晨突然想到，以后如果有机会去某些大型会议讲课，那感谢值不就会蹭蹭的往上涨吗？
有机会的话，一定得去试试啊！
……
“柯玥，你怎么还没走啊？”陆晨抬起头，便看到柯玥在一旁坐着。