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“这个事情就这么定了。”宋文似乎是生怕刘堂春琢磨过味道来，于是赶紧先把事情敲定了，“你就跟孙立恩说，这事儿是组织研究决定的，没有再讨论的余地。还有，让他们赶紧把治疗方案送上来，先过伦理委员会的审核再说。”
第756章 完善方案
另一边，在周秀芳诊断中心里，孙立恩正在开始一场有些艰难的谈话。
“根据我们目前掌握到的证据，以及基因测序检查佐证……”孙立恩从一旁的资料包里找出了两张唐敏的颅脑MRI成像，并且把它们放在了阅片箱上，然后转过身来对唐敏的父母说道，“我们认为，唐敏罹患了一种……遗传类疾病。根据我们的调查，这种疾病目前国际上都还没有发现和诊断过的先例。”
这是一个非常令人绝望的消息，尤其是对唐敏的父母而言更是如此。没有过发现和诊断的先例，最直接的体现就是必然没有成熟的治疗方案。而且更让人绝望的是，他们甚至无法判断这种病到底有多严重。
“我们已经和国内的专家开始联系了。”孙立恩尽力安抚着唐敏的父母，从个人角度，孙立恩当然希望能够给患儿家属一个实实在在的好消息，但……身为医生，他必须把真实的情况传达给患儿家属，这样才能让他们对真实情况有一个整体的了解。“目前已经有了一个比较初步的治疗方案，但是由于缺乏先例，所以我们觉得还是应该再咨询一下其他专家的意见。”
“能……能治好她么？”家长到了最后，关心的其实也就是这一件事情，“她以后就能没事了？能不能……能不能让她重新看见东西？”
“视力的问题现在还不好说。”孙立恩想了想答道，“但不是完全没有希望。”他认真道，“但是有一点是肯定的——这种遗传类的疾病一般都无法治愈。最好的情况是，以后每隔一段时间，就让唐敏回到医院里来再进行一次治疗。通过治疗，让她的病情维持在一个不危及生命，甚至不怎么影响生活的地步。”
遗传病无法被治愈，这是由患者基因缺陷所决定的。而医生们能做的，基本也就只有缓解症状这一条而已。但幸运的是，唐敏的症状并不是非常剧烈且致命的那一类，她的症状在缓解之后，很有可能恢复到一个相当不错的程度。
但这也只是孙立恩的推测，而且还是没什么根据的那种。这种时候，话可千万不能乱说——万一给了人家这种虚假的希望而现实却残酷的击碎了希望……之后医闹都算是轻的。
“治疗方案是什么？手术么？”唐敏的母亲低声问道，她低着头，看着被自己双手揉成了纸屑的面巾纸说道，“娃已经做了三次手术了……再做下去……太遭罪了。”
一个七岁的小姑娘，脑袋上纵横着三次手术的痕迹。这副样子确实也让孙立恩有些心疼。他完全能够理解唐敏妈妈说这个话的意思——就是单纯的心疼自己的女儿而已。
“不需要手术，事实上手术也没有什么用处。”孙立恩尽量用比较通俗易懂的方式解释道，“她现在的问题是基因层面和细胞层面上的，手术处理不了这么微观的问题。我们需要采用严密监控的药物治疗。”
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家长同意治疗这种事情孙立恩早有预料。毕竟唐敏现在也就只有这一个希望而已。获得了家属同意，这只是千里长征的第一步，接下来还有很多工作需要完成。
摆在整个综合诊断中心面前的最大难题，就是如何完善治疗过程。治疗病人可不是纸上谈兵的事情，体外实验有效，并不代表在生理环境下就一定能够奏效。如果体外实验能够毫无困难的复制到人体内并且生效，那癌症早就被攻克了。
“首先，我们需要解决一个最核心的问题。”孙立恩召开了一天之内的第二次全科大会诊，并且这次还专门请来了药剂科的执业药师列席。在会议室里，孙立恩站在白板前面，写下了“AQP4”四个大字。然后问道，“AQP4蛋白是高效率的水通道蛋白，但它的作用方向是双向的——它既能把水分泵入细胞内，也能把细胞内的水分泵出细胞膜。”
这是大家都清楚了的内容——就算之前不知道，在袁平安高强度的文献轰炸下，大家也对此都有了些概念。
“患者现在的问题是，AQP4蛋白表达不足，所以无法把细胞内的水分维持在一个合适的区间。”孙立恩继续说道，“也就是说，她现在细胞内的水分过多。”
会议室里一片寂静，所有人都在等着孙立恩继续发问。而袁平安则皱起了眉头，他好像猜到了孙立恩的问题。
“但是，我们使用精氨酸加压素，完成了对AQP4蛋白的磷酸化后，怎么保证这些打了鸡血的蛋白是从细胞内向外泵出水分，而不是相反？”孙立恩在白板上写下了一个大大的问号。“虽然根据现在她水肿进展速度不快，我们可以推测她的AQP4蛋白功能是正常的，但这个推测并不是直接证据。我们总不能凭着这么一个推测，就贸然开始治疗吧？如果AQP4蛋白继续向细胞内泵水，那她的情况可能会在治疗开始后的极短时间内剧烈恶化。最后的结果只有丧命。”
“也就是说，我们需要证实她的AQP4蛋白工作正常？要证明她的AQP4蛋白同时具备双向转运功能，并且还能和正常人一样调节转运方向？”周策在台下提问道，“这不是又要先做活检了？”
“不……不需要活检。”一直沉默着的张智甫教授忽然说道，“只要强迫这些蛋白按照我们想要的方式工作就行。不管它们现在在干什么，只要能够按照我们需要的方式工作，那就可以了。”
这个话说的比较拗口，不过琢磨一下似乎确实是可行的。徐有容问道，“那怎么搞？制造渗透压差？甘露醇对AQP4蛋白表达有抑制作用，之前用了甘露醇之后反而增加了水肿区域啊。”
“可以用高渗葡萄糖。”马永芳接过了话头，“高渗葡萄糖唯一的缺点就是容易被身体代谢掉，它的维持时间比甘露醇短的多。但是在唐敏身上，这反而是个优点——如果有不良反应，终止治疗的速度也会比较快。”
孙立恩有些兴奋的转过身，在白板上写下了“高渗葡萄糖脱水”这七个字，“我觉得可行，这样的话，精氨酸加压素的使用就有了保障。”
“然后我们需要使用复合手术室。”徐有容继续道，“复合手术室里的MRI和CT扫描能够保证治疗过程中，我们对唐敏颅内水肿变化的监控强度——脱水治疗对神经有负担，她的其他神经细胞含水量还是正常的。最好还是在水肿消退到理想状态后，尽快停止治疗。”
“也就是说，我们还得找到抑制AQP4作用的药物，让治疗过程可控。”孙立恩点了点头，停止制造渗透压差后，如果AQP4蛋白还保持着磷酸化，那它们必然会疯了一样往唐敏的星形胶质细胞里泵入水分。所以还得找到扭转磷酸化的方法。
“不能用甘露醇。”周策顺着孙立恩的话头继续道，“甘露醇会加重细胞脱水导致神经细胞损伤，而且之后也容易出现反跳。”
高渗葡萄糖注射之后，唐敏身体里的所有器官都会被浸泡在远超正常浓度的葡萄糖溶液中。水分会在这种情况下朝着细胞外渗出。而在水分渗出的过程中，细胞内的钾、钠、钙等等物质保持总量不变，这就会导致细胞内的渗透压高于正常情况。而在体外的高浓度葡萄糖被代谢掉之后，细胞外环境渗透压低于细胞内渗透压，水分又会重新涌入细胞。甚至最后细胞内的水分会比使用高渗葡萄糖脱水前更多。
这种情况被称为“反跳现象”。甘露醇和高渗葡萄糖都是会导致反跳现象出现的脱水剂。
“所以，我们需要先遏制AQP4蛋白的活性，然后逐渐撤出葡萄糖。”马永芳皱眉道，“你们听说过什么药物有AQP4蛋白遏制的作用么？”
“可以用三氟拉嗪。”袁平安在这个时候给出了答案，“三氟拉嗪能够改变AQP4蛋白的膜定位，从而削弱AQP4蛋白作用。在准备撤出葡萄糖前口服三氟拉嗪，然后缓慢降低葡萄糖输注的浓度和剂量……这样应该能把反跳现象遏制到最低程度。”
诊断中心的医生们讨论的热火朝天，而一旁列席会议的执业药师听的目瞪口呆。他仿佛受到了什么巨大打击一样，一脸不可置信的左右看了半天才道，“这个用药方案……我们没法过。”
会议室突然安静了下来，所有人都把视线集中在了执业药师的脸上。
被人瞩目其实是个挺不舒服的过程，但职业要求却让这位药师丝毫不能后退。他硬着头皮说道，“你们给出的方案不光是超范围用药了……这些用药方案是实验性而且没有先例的。这个方案必须上报医务科，医务科请伦理道德委员会审批，然后得到院长批准才能进行……”
“这个方面我们已经在做了。”孙立恩点了点头，“各位还有什么想法，趁着现在大家都在，说出来我们一起讨论一下吧。”
第757章 治疗细节
讨论进行的并不是非常积极。毕竟为了唐敏的病，整个诊断组已经开了好多次会诊会议。该说的，能说的，基本都已经在历次会议上说过了。现在需要医生们讨论的，其实主要就是一些治疗过程中的细节和预案。
对一名患儿注射高渗葡萄糖，而且目前看起来很有可能需要多支连续注射，中间需要注意的事情有很多。内分泌科出身的副高马永芳负责处理这一部分的问题——高渗葡萄糖可能会引起众多不良反应。单纯使用高渗葡萄糖而不做其他处理，就很容易出现高血糖甚至更进一步的高血酮症。而如果按照成人剂量联合使用胰岛素，那则可能出现反应性低血糖。
而单纯使用高渗葡萄糖作为脱水剂，也有可能会令唐敏出现电解质紊乱的情况。这一部分的应对，同样也是马永芳的工作。
周策负责控制精氨酸加压素的使用和剂量。肾内科使用精氨酸加压素的经验至少要比急诊科更加丰富，同时，周策还需要和麻醉科的医生一起负责监控唐敏的血压和其他生理状况——精氨酸加压素和桌面上的含义一样，有增加血压的作用，而术中维持血压则需要麻醉医生和周策一起讨论策略。
孙立恩被众人安排了一个和影像科沟通的关键职务。影像科需要抽调影像科医生，来复合手术室内对唐敏的颅内水肿情况进行实时监控。而每一次启动复合手术室MRI设备的时候，都需要将病床上的唐敏转移到MRI设备中，并且还需要保证她的身体上和身体内没有任何金属、尤其是磁性金属才行。
这也就意味着每一次进行MRI监测的时候，唐敏都需要脱离治疗状态。治疗过程中，这样的操作需要重复很多次，而任何一次操作都是非常关键不容有失的——只要有一次失误，被剧烈磁力拖拽的金属就有可能在唐敏身体里留下一条致命的创口。
孙立恩需要和影像科的医生共同决定什么时候启动MRI进行检测，同时，孙立恩也需要根据影像科医生的意见，决定什么时候完成对唐敏的治疗，开始转入抑制AQP4蛋白并且防止出现反跳的治疗阶段。
进行AQP4蛋白抑制的负责人是布鲁恩博士和袁平安。两名急诊科的高级别专家负责给唐敏“喂药”——这可不是什么小题大做，让两名博士来干什么哄小孩的活计。为了保证治疗过程中，唐敏的全程合作和镇静，这一整套的内科治疗用药流程中需要对唐敏进行全身麻醉和镇定。届时布鲁恩博士和袁平安需要在麻醉撤管的情况下，对唐敏进行饲管灌注。
麻醉过程中，由于普遍使用肌松药剂，隶属消化系统的平滑肌也会处于活动被抑制的状态下。这种状况下，口服的三氟拉嗪就出现了使用上的困难。就算是无视麻醉风险，在麻醉之前就让唐敏提前服药，肌松药物代谢完成后消化系统再次开始工作，仍然需要几个小时的时间。而在这段时间内一直维持AQP4蛋白磷酸化，反跳的风险实在是太大——为了保持AQP4蛋白向正确的方向排出水分，高渗葡萄糖需要一直注射，这样太危险了。
而使用饲管灌注同样也有风险，但它有一个比较大的好处——饲管可以直接经过胃部进入十二指肠，而十二指肠和后面的肠道正好是药物吸收的主要区域。饲管能够避免等待胃部重新工作再进行投药，同时还能避免提前服药所带来的吸收不可控以及麻醉风险。
但撤出麻醉再进行饲管注入，也就意味着唐敏可能会逐渐出现饲管不耐受的情况。呕吐反射会让她试图把饲管吐出来。这也就要求布鲁恩博士和袁平安下管和投药的速度必须得快。快速完成整个药�