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沈一帆放下手中的iPad，沉思了一小会儿：“我补充一条：学会休息。当你值班时，如果手头还有没干完的活，赶紧用最短的时间把它干完，因为你永远不知道后面还会有多少事情在等着你。如果你手头没有活，就去休息，或者去吃东西，再或者去上厕所。如果你能坐着，不要站着，能舒服地躺上一会儿，就不要傻坐在椅子上。”
米梦妮“扑哧”一声笑了，脸上露出两个浅浅的小酒窝：“还有，学术需要争论，见解可以不同，但对待前辈们需要充分尊重，对待后辈们需要呵护，要知道，担任总住院医生的一年也是自己在医院里攒人缘的好机会哦。”
“说得对。恭喜你，程君浩，你成为一名总住院医生了。”杨总和我很正式地握了握手，“现在开始，你就不再像在病房里工作那样，每一项决定都有主治医生给你做后援，自己不用担心犯什么错误。从今往后，你常常需要独立做出判断，并在决策中成长。我说兄弟，你准备好了吗？”
“嗯，我想是这样的！”
沈一帆、苏巧巧和米梦妮对我笑着，挨个和我握了握手。
临床感悟
医护人员的“值夜班”。
沈一帆 夜班是白天工作的延续，又有其特殊性：医护人员少，可获得的医疗资源少，危重病人夜间病情容易变化。
苏巧巧 需要重视病人新出现的症状和体征。
米梦妮 病情判断不清时，处理更应积极，不可心怀侥幸心理，消极等待。有充分把握才能“先看看再说”。
我 病情危重、诊断不明或治疗效果不明显时，及时请示上级医生，并和家属取得有效的沟通。什么都多做一点，多谈一点，是救治危重病人的基石，也是医患关系的润滑油。
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（1） 新加坡：医院“新楼”和“老楼”中二层连在一起的那个坡道，由于是“新楼”建成后“新加”的坡，被医院员工俗称为“新加坡”。
（2） The Lancet：中文译名《柳叶刀》，是目前医学界最权威的学术刊物之一，也是影响因子最高的SCI刊物之一，其在医学界的影响甚至超过了《Nature》和《Science》。
（3） 张孝骞（1897—1987），男，内科专家、医学教育家、中国消化病学的奠基人。他毕生致力于临床医学、医学研究和医学教育工作。对人体血容量、胃分泌功能、消化系溃疡、腹腔结核、阿米巴痢疾和溃疡性结膜炎等有较深入的研究。在医学教育方面有他独到的见解，培养了多名骨干人才。
未选择的路
现在倒好，能帮上你的工具就只剩那个“皮球”了，要真出了什么情况，最好的办法就是把“皮球”接好面罩朝病人脸上一扣，捏着“皮球”冲向距离最近的病房了。
在我们医院，总住院医生又被大家称为“总值班”，因为值班是我们这一整年的主题。诚如其名，我们这一年的生活的确如此：不是在值班，就是在前往值班的路上。还有不少实习医生和住院医生喜欢亲切地喊我们一声“老总”，我乐于接受这个称呼，它颇有点CEO、CFO之类的韵味，总会让我在穿上白大衣的瞬间萌生一种年轻有为、事业有成的错觉。当然，喜欢“老总”这个称谓的肯定不止我一个，早在几年前就有一位总住院医生专门开设了“老总下午茶”的教学活动，形式多样，轻松活泼，可以对着实习医生们神侃，然后很陶醉地沐浴在实习医生们崇拜的目光中，他享乐其中，并且还自掏腰包购买了大批好吃的零嘴儿“诱惑”越来越多的实习医生们来听课。所谓醉翁之意不在酒，花点小钱买崇拜总不会是一笔亏本的买卖。一年下来，这位老总喂胖了一批实习医生，也喂胖了自己。
几年前，当我还是第一年住院医生的时候，总值班的形象在我的心目中简直就是个神：遇到危重病人抢救，我还没缓过神来，总值班已经三下五除二地搞定；遇到疑难疾病诊治，我在病房里翻查半天文献仍毫无头绪之际，总值班过来说上个三言两语就可以让我有醍醐灌顶之感；遇到医患沟通困难，我受尽委屈，“谈判”即将破裂之时，总值班又能及时现身并迅速地在谈笑间樯橹灰飞烟灭……我曾经问过一个身材高大、气宇非凡的总值班——此人学识渊博、思路清晰，被很多住院医生称为Walking Cyclopedia——当总值班的感觉是什么样的？这家伙居然酷酷地冒出几句英文诗：
Two roads diverged in a wood，and I
I took the one less traveled by，
And that has made all the difference。
我当时愣住了，回味了好长一段时间，后来才知道这几句出自美国诗人罗伯特·弗罗斯特（1）的著名诗歌“The Road Not Taken”：
一片森林里分出两条路
而我选择了人迹更少的一条
从而决定了我一生的道路
看完整首诗歌后，我更加懵懂了。然后，在懵懂的日子里时间过得飞快，随着30岁的步步逼近，和许多人一样，我反而不好意思说自己是奔三的人了。子在川上曰：逝者如斯乎？但是，这厮也跑得太快了吧……几年的光景里，我倒也渐渐感觉到自己的成长：对病人诊治的把握渐入佳境，赢得主治医生们的赞赏越来越多，还收获了自己的一小批实习医生小粉丝们。再接下来，当我得知自己被选为今年的内科总住院医生之时，不知怎么的，耳边再一次回响起The Road Not Taken里的那几句诗词……
内科总住院医生的工作大体上可分成四个部分：会诊、教学、协调内科各科室，然后就是抢救！抢救！抢救！当轮到你值班的时候，如果运气好，各个病房均和谐安详的话，你也能被上天眷顾着睡上几个小时。但如果很不幸，病房里危机四伏的话，你就准备好几杯咖啡，等着四处奔命吧。
上任总住院医生的第二天，我迎来了自己的值班日。
白天倒也过得波澜不惊，我安排了当天收住院的病人，处理完几个算不上紧急的会诊，再和实习医生们进行了一个小时的教学，一晃就到了晚上6点，匆忙扒了几口饭，就赶往各个病房巡视。
巡视绝不是走马观花的形式主义，在这个时间，病房的值班医生会把当天收治的新病人和病房里的重病人一股脑儿地向你汇报，你的笔头和脑子都得转得飞快，短时间内将一连串数据分门别类，然后跟随值班医生到重病人跟前去“相面”，为一些棘手的处理支招。值班第一天，几个病房转下来时，我有一种大脑内存严重不足的感觉。
呼吸科是我巡视的最后一个病房，一位34岁的新病人引起我的注意。她一个月前在单位体检时发现了肺部占位性病变，最近来我们医院做了胸部CT：那是一团直径约2厘米的肿物，恶狠狠地占据着左侧肺部的外野，形状不规则，冷笑地伸出它的触手，在医学上，我们管它那胖乎乎的触手叫“分叶征”，尖细的触手叫“毛刺征”。
“看上去可不是什么好东西，瞧它那张牙舞爪的样子，估计是肺癌吧。”我盯着CT皱了皱眉头。
“真希望不是。这位病人简直就是健康生活方式的引导者，她不吸烟，不喝酒，是个素食主义者，每天还做一个小时的瑜伽，并且，她还那样年轻。”今天呼吸科值班的小肖是一位心地善良的年轻女住院医生。
“Tissue is the issue．让肿块自己来说话吧，只要穿刺取点病理，诊断也就一目了然了。”
然后，我到床边和这位34岁的女病人做了简单交流：她有个好听的名字叫张倩雪，体型苗条，得益于她每天的瑜伽运动；谈吐得当，是一位正处于事业上升期的公司白领；面露温柔，她同时还是一位5岁孩子的母亲。
“不用担心，诊断和治疗的事就交给我们吧。”我和张倩雪握了握手，准备离开病房。
“谢谢您，医生！”她站起身，送我出病房，我注意到她走路的姿势有点奇怪。
“你的腿没事吧？”
“不碍事儿，呵呵，我知道自己病了之后还坚持做瑜伽，可能是方式不对吧，扭到腿了，现在还有点痛。”
“好好休息吧。”
我离开病房的时候已是晚上10点半，医院周围繁华的商业楼盘打了个呵欠，露出夜的冷清，医院对面的居民楼也有三分之一的房间灭了灯。而医院的病房大楼里依旧是一片灯火辉煌：10点半，绝对不是值班医生能够酣然入睡的时间。听说曾有邻近的居民们看到我们医院夜间灯光长明，心里十分踏实：熙和医院的医生们真勤奋，大晚上的都还在学习呢！
夜在宁静中伸了个懒腰，凌晨2点，值班手机突然响起。
呼吸科！
“老总，过来帮我一下吧，在你走后不久，今天你看过的那个女病人张倩雪就开始咯血，量不算多，我用了点止血药，但好像并不管用。刚才她又咯了点血，还有些胸痛，我做了份心电图，排除了心梗。她的生命体征是：心率112次/分，血压100/70mmHg，血氧饱和度92％。”小肖显然是神经紧绷着，语速有些快，还带着颤抖，“老总，你说是不是肺癌出血了！”
“查个血气分析，连上心电监护，吸上氧气，我这就过去！”我冲出办公室，一路小跑。
进了呼吸科病房，我径直走向张倩雪的房间，她正背靠着枕头坐在床上，床头柜上散落着几团沾着血迹的手纸。她刚采完血标本，右手拇指按住左手腕部的针眼，吸着氧气，人显得虚弱，呼吸有些急促，心电监护上显示呼吸频率28次/分，指氧饱和度是96％，看见我来了，她礼节性地点了一下头。
“张女士，你现在觉得怎么样？”
“咯了点血，胸口有些痛，还有点……有点上不来气。”
“我给你检查一下身体。”
检查了肺部和心脏，并没有什么特殊体征。突然，之前那略显别扭的走路姿势在我的脑子里闪现了一下，“我检查一下您的双腿”，一边说着，我卷起张女士的裤沿露出双腿。
皮温，对称。足背动脉搏动，对称。双下肢周径，看上去差不多，我掏出卷尺测了一下：左下肢髌下10cm处28cm，右下肢29。5cm。我一狠心，将右侧脚掌向上一掰，张女士“哎哟”地叫出声来。
“医生，我的腿做瑜伽伤着了，经……经不起这么一掰。”
“我想你的腿并不是运动扭伤了，很可能是长了深静脉血栓。”当小腿深静脉长血栓时，将足掌向背侧屈曲，由于腓肠肌的被动拉伸，刺激小腿深静脉，进而引起小腿肌肉深部疼痛，我们称这个体征为Homans征。
“胸痛、咯血、呼吸困难，肺栓塞三联征呀。”一旁的小肖看完我的查体，若有所思地拿起之前做过的那张心电图，“天哪，SⅠQⅢTⅢ（2）！”
这时候，护士走进房间告诉我们血气分析的结果，符合低氧血症。
肺栓塞确实是我的担心，低氧血症，以及查体发现的下肢不对称肿胀和SⅠQⅢTⅢ的心电图改变更是增加了诊断肺栓塞的分量。平常状态下，人体的血液在血管里畅快地流动，但在某些情况下，比如创伤、长期制动、分娩、罹患肿瘤的时候，血流淤滞或者凝固性增高，血液在血管里流动缓慢了，很容易形成血栓。血栓形成后如果老老实实地继续呆着不动也就罢了，就怕这顽皮的血栓脱落，一路横冲直撞地跑到了肺里去，由于肺里的动脉的管径有限，对于来自大血管的“大块头”血栓来说是个死胡同。于是，这困在肺动脉里转不了身的“麻烦制造者”就引发了胸痛、咯血、呼吸困难的肺栓塞三联征。对于这位可能患肺癌的张女士而言，本身血液就处于高凝状态，做瑜伽时的长时间制动有可能火上加油，导致深静脉血栓形成，再接下来的故事就是肺栓塞了。
“老总，我们用低分子肝素吗？”对于肺栓塞而言，我们所要做的就是想办法把肺动脉上的栓塞溶开。能够降低血液凝固度的低分子肝素是个不错的选择。
“但我们能百分之百肯定是肺栓塞吗？”这是我的担心，“如果是肺栓塞，我们得抗凝，但万一是肺部肿块出血，我们要用止血药。那可是两种相反的治疗。”
“那我给她查个D二聚体（3）。”
“还是直奔主题吧，直接做个CTPA（4）。对于高度怀疑肺栓塞的病人，D二聚体这种排查性质的检查是可有可无的。”眼见为实，没有什么比看见一个东西更让人确信它的存在了，CTPA就是能帮你“看到”肺栓塞的检查，“快点建立一条静脉通路，准备好简易呼吸器和氧气瓶。我去叫放射科的医生作检查的准备。”
CTPA并不是急诊常规能做的检查，它需要有注射造影剂的护士，负责CT扫描的技术员，进行CT血管重建的医生的配合，当然，你还要准备好一个非做不可的理由。不然，没有人愿意在深夜劳师动众。
没办法，内科总住院医生就得经常在不恰当的时间吵醒许多人，并迅速地和他们开展有意义的对话，如果在你放下电话之后连打几个喷嚏，那说不�