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王燕玮教授仔细查看一番喉部手术的刀口，若有所思地停顿了一会儿，向身边的住院医询问：“术后7天了吧？发热多少天了？”
“对，术后1周。发热已经5天，发热第2天就经验性加用了头孢他啶（1），但好像不管用。”说话的应该是杨先生的主管医生。
“发热高峰有下降趋势吗？”
“纹丝不动。”
“手术部位清洁干燥，没有红肿和分泌物，肯定不是感染灶。化验检查有什么提示吗？”
“血常规白细胞2万，中性86％，血沉快，C反应蛋白很高，生化大体正常，血培养、痰培养、尿培养全是阴性的。”
“也就是说，我们现在认定一个病人存在感染，但不知道哪里感染了，也不知道感染的病菌是什么？嗯……我想还是要请内科来帮忙一下吧。”
“我昨天已经发过会诊申请了。”主管医生抬眼看了一下王教授，“我觉得是机会性感染吧？你看，毕竟是CA病人，免疫力较差。”
在病人床旁，谈及病情尤其是癌症这类疾病时，出于病人的隐私权或病人家属的意愿，我们通常使用英文或字母代号，比如，谈及癌症时我们就会说Cancer或CA。然而，在英文教育越来越普及的今天，这招变得越来越不好使。试想一下：现在有几个人不知道癌症的英文是Cancer？
当然，也有极端的情况。我在免疫科轮转的时候，有位主治医生喜欢用英文查房。于是，到了病人床旁，我先是用英文汇报病史，主治医生用英文提问，我接着作答。如此反复数次，只见我那位忠厚老实的来自偏远山村的大娘双眼越来越红，我们即将离开时，她“哇”地一声哭了出来：“医生，你们还是告诉我实情吧，我知道，你们故意说我听不懂的话，我一定是得了绝症了，对不对？”
主治医生还沉浸在英语查房的氛围中，来了句：“Don't worry！I guarantee you that your disease can be cured（别担心！我保证您的病是可以治好的）．”大娘木然，众住院医生哗然……
既然王教授和主管医生都提及内科会诊了，我也不便继续藏匿在查房的队伍中旁听，我举手示意王教授：“我就是内科总值班，过来会诊的。”
查房队伍中的目光齐刷刷地朝向我，主管医生满怀期待地把杨先生的病历递到我的手中，王教授也冲我点点头：“真是及时雨啊，我们在边上听听你会诊，从中学习学习。”
世界上有两种人，一种人在干自己擅长的事情时希望自己身边的人越多越好，另一种人在干自己擅长的事情时希望自己身边一个人也没有。我属于后者，喜欢在会诊的时候悄悄地来，悄悄地走，留下一纸会诊建议，不希望被谁注意到。如果有人跟着我会诊或者在我会诊的时候问这问那，反倒会很不自在。现在倒好，王教授金口一开，我一时找不到合适的借口推脱，只能面对众人硬着头皮上了。
简单浏览了一下病历：杨先生今年47岁，1个月前出现声嘶、刺激性咳嗽和吞咽困难，喉镜提示声门下有占位病变，活检证实为喉癌。3周前他感觉进食不适，并且消瘦明显，在外院开始鼻饲营养液。1周前转诊我院行手术治疗，术后第3天发热，开始误以为是吸收热，但体温很快达到了39℃，伴畏寒、寒战，血象明显升高，于是在发热第二天开始抗感染治疗。这位外科管床医生做得还挺到位，完善了血培养、尿培养和痰培养，遗憾的是没有取得病原学证据。现在头孢他啶已经使用5天了，杨先生仍然每日在高热中煎熬。
“你觉得像机会性感染吗？”管床医生试探地问了句。
“应该不是。”我轻轻摇了摇头。机会性感染是指一些致病力较弱的病原体，在人体免疫功能降低时乘虚而入，导致各种疾病。常见的四大机会性感染的元凶——包括结核、真菌、病毒和卡氏肺孢子虫——通常在人体的体液免疫或细胞免疫低下的时候开始作祟。淋巴细胞计数是人体免疫功能的风向标，它低于0。8×109/L时，机会性感染的可能性增加。杨先生急性发热，白细胞明显升高，淋巴细胞数量正常，首先还是考虑细菌感染，至于畏寒、寒战，那是细菌入血的过程，也就是说：菌血症。外科手术病人常见的菌血症原因有手术体表造口和导尿管放置，其他常见的感染部位包括胆囊和肺部，有时候，感染性心内膜炎（2）也是持续性菌血症的原因。接下来，我们要做的就是寻找菌血症的部位。
“杨先生，您好。能告诉——我帮您检查一下身体好吗？”其实我差点脱口而出的是“能告诉我您发热时有什么不舒服吗？”——无论病历写得如何详细，到床旁亲自问一下病人的感受还是会给你带来意想不到的收获——然而我刚一凑近，杨先生喉部的纱布突兀地显现在面前，我硬生生地把后半句话吞了回去。唉，暂时也不能指望他能亲口对我说些什么了。
差点出洋相。唉，所以我喜欢安安静静地一个人会诊，这样一来我注意力集中，二来即使我出了洋相也不会有人知道。
我握起听诊器仔细听了一番：双侧肺野呼吸音清晰，没有任何干湿啰音，心脏听起来也很健康，不存在瓣膜杂音；腹部查体时我特地留意了一下墨菲氏征（3）：阴性的；最后我带着点沮丧看了看尿袋里淡黄透明的尿液：“也不像是尿路感染，这感染灶究竟在哪里呢？”
“我们不管感染部位在哪里，直接覆盖更广谱更强的抗生素不就可以了？头孢不行了换泰能（4）？”查房队伍里的一个进修医生问道。
“当然不合适！脓肿的外科处理原则是什么？”没等我开口，王教授就严肃地向那位进修医生发问。
“切开，充分引流。”进修医生回答。
“对啊，很多内科感染固然使用抗生素就可以，但有些部位的感染也是需要清除感染灶的。”王教授答道。
“比如内科治疗效果不佳的肺脓肿、感染性心内膜炎、胆石症继发的化脓性胆管炎等等。”我对王教授点了点头，“至于抗生素，我觉得倒是可以做些调整。抗感染效果不好，原因不外乎几种：感染灶难以清除，抗生素不敏感，自身免疫力极差，或继发其他感染。现在头孢他啶已经用了5天，发热高峰都没有下降，在不清楚感染部位之前，不妨适度扩大抗菌谱，头孢他啶对抗革兰阴性菌（5）的效果好，我们增加一种针对阳性菌的万古霉素。”
我们交谈时，我的余光注意到杨先生的嘴唇张开闭合了一阵，似乎想努力对我们说些什么。守在一旁的家属告诉我们，他也希望我们试着换一种抗生素，因为昨天他在纸上写了一行字：我怕输头孢，本来体温好好的，输上药后反而发热了。
“怎么可能呢？抗生素会使人发热？”主管医生略带夸张地耸了耸肩，查房队伍中的医生们也对家属的这句话窃窃私语，“程医生，既然明确感染灶那么重要，那你看还能通过什么方式明确一下吗？”
“查体和各种培养没有明确提示，看来感染灶比较隐匿，直接做一个颈胸腹CT也不为过。如果病人还有寒战，就应该多留几次血培养。另外，这尿管还有必要留着么？如果可有可无，就尽快拔了吧。”
“好的，挺有道理的，就照这么做吧。”王教授在我的会诊过程中一直表情严肃地思考着，此时对我赞许地笑了笑。
“后面有什么情况我会来随诊的。”我写完会诊意见后离开了耳鼻喉科病房。
走出耳鼻喉科病房的瞬间，突然有一种不安的感觉将我笼罩：是刚才会诊过程中忽略了什么吗？我驻足片刻：管它呢，反正CT都做了，抗生素也调整了，感染灶和抗菌谱的事情都想到了，还能有什么呀？大不了下午再来看一眼CT结果，当作随诊好了。
在接下来的时间里，这种不安很快被忙碌所冲淡。我穿梭于各个病房，思考一个又一个的问题，身体和大脑，总有一个在奔波。中午打好了饭回到内科办公室门口时，正好遇到米梦妮，隔壁办公室的马老师打趣地对我说：“又陪美女共进午餐啊？”
然而两个医生在饭桌上相遇，话题总离不开医学，我们很自然地聊起上午的会诊，聊着聊着，上午那阵惴惴不安的感觉再次涌动，嚼在嘴里的饭菜变得有些发硬，我草草扒了几口饭，顾不上擦嘴，给耳鼻喉科打了个电话，接电话的是值班医生。
“我是上午会诊的内科总值班，问一下你们那个杨先生的CT拍好了吗？”
“拍完了，下午应该可以取回。”
“病人情况怎么样？”
“照你说的换了抗生素，老样子，上午又寒战了一阵，现在体温38。5℃，刚才巡视的护士告诉我说心率有些快，我想是发热的缘故吧。”
“心率多快？”
“130多次吧。”
“血压怎么样？”
“我没有注意。”
“嗯，我这就过去再看一下病人。不过希望你马上量个血压，做一份心电图，同时派人去取上午的CT。
“你是说现在？”
“对的，马上。”一般而言，体温升高1℃，心率增加10次左右，上午会诊的时候，杨先生体温正常时心率不过70多次，现在几乎翻了1倍，怎么说也有点不对劲。
“血容量不足吧？病人发热时液体的需求量比平时多。外科时不时会因为心率快请内科会诊，这里面有一部分是围手术期（6）的血容量问题。”米梦妮一边说着，一边细嚼慢咽着最后几口饭。内科办公室的电话听筒出了毛病，打电话时别人说什么，坐得近一点的人总听得一清二楚。
“我倒希望原因如你所言。”我拎起白大衣，起身出门。
走进耳鼻喉科，我直奔杨先生的床旁，他微闭着双眼，仰在床上，胸部的起伏有些急促，鼻翼时不时地扇动。值班医生正在做心电图，他移动杨先生的肢体时，杨先生只是顺从地被摆动着。
状态不对！我走到床头，晃动两下杨先生的肩头，呼喊两声他的名字，杨先生表情暗淡，无力地睁了睁眼，但很快又闭了下来。
“血压多少？”我问值班医生。
“95/52mmHg。”值班医生是第一年的外科住院医，看到这幅场景，回答的声音都带着颤抖。
“坏了！感染性休克！马上液体复苏！”
“我也担心是休克……这脂肪乳先不输了吗？”值班医生指了指床头输液架上的大袋子，乳白色的液体正缓慢地沿着管路输入杨先生的右胳膊，“王教授今天查房时交待要输完这袋脂肪乳，增加营养……”
“拜托，现在是休克！”我忍不住打断他的话，“什么叫液体复苏？我可受不了这慢腾腾的脂肪乳，马上换成生理盐水快速补液！如果速度不够快，我们甚至需要放置深静脉导管来补液！还有，你把CT结果拿回来了吗？我们要找那该死的感染灶！”
“拿……我让外勤去取了，还没有回来，要不我马上到CT室去……取给你。”可能是我的语气有些着急，值班医生变得有些胆怯，他拿着刚做完的心电图递给我，“窦性心律，136次/分。”
“叫护士连上心电监护，你赶快去取CT！”
“好的。”值班医生一路小跑，不一会儿，护士推着心电监护仪进屋了。
在任总值班医师之前，我曾想过要做一个温和的总值班，以理服人，以德服人，遇事不急，更莫言发怒。上任之后，我才发现自己离这样的境界还差得太远。
护士安置好监护仪，测量生命体征：血压92/48mmHg，心率138次/分，血氧饱和度96％。紧接着，护士换下输液架上的脂肪乳，挂上500m1生理盐水，把输液器的开关调到最大，管路中乳白色的液体迅速被透明的生理盐水冲淡。
这时，值班医生气喘吁吁地回来了，把取来的CT片递到我手里。
“干得好！”我接过片子，装在病房的灯箱上看了起来。
颈部，手术后的结构改变，周围没有形成类似脓肿的感染灶；肺部，结构清晰，纵隔淋巴结无肿大，虽然胸腔有少量胸腔积液，但不足以解释如此明显的发热；腹部，肝胆胰脾双肾未见异常，肠腔结构正常。天哪，这感染灶究竟在哪里？慢，等等，CT上右手胳膊里的小亮点是什么？咦，下一个层面还有，下一个还有，小亮点沿着上肢的血管一直进入右心房的层面。嗯，这不会是——
我一个激灵，卷起杨先生右手臂的病号服，沿着输液管路，在他的肘部，一条PICC导管的入口暴露无余。见到这幅场景，我猛然回味起上午涌现的那一阵不安，忆起杨先生家属上午告诉过我的那番话：每次输抗生素的时候他都会寒战发热，以至于他都害怕输液了。天哪，原来他们早就把答案告诉我们了，他们说得那么明白，而我们只是轻蔑地忽略了！我有种恍然大悟的感觉：发热很可能是因为导管相关血流感染！简单点说，就是那根PICC导管滋生了细菌，每次输液，细菌都会输到杨先生体内的缘故